财经新闻网消息：
回顾我国医疗反腐败的历史，我们会发现相关行政法规、法律法规不断出台。 20世纪90年代以来，国家陆续出台法律法规严厉打击医务人员涉嫌商业贿赂和企业贿赂行为。 特别是2013年以后，为适应新时代卫生领域整顿工作的需要，原国家卫生计生委、国家中医药管理局发布了加强卫生领域建设“九不准”医疗卫生实践部，重点加强医疗卫生实践建设。
2017年以来，明确医药代表职责，严厉整治药品购销、医疗服务领域不正之风。 原国家卫生计生委印发的《2017年卫生计生工作要点》中明确提出“以零容忍态度治理腐败”。 迄今为止，每年国家有关机构都会开展一定范围的反腐败行动。
2021年，财政部、国家医保局首次对医药企业开展重点整治，并启动《全国医疗机构和从业人员诚信行动计划》。 2022年，国家将再次加强药品购销、医疗服务领域的纪律。
其中，《纠风工作要点》是每年医药反腐败的纲领性文件之一。 本轮医药反腐败也是以5月发布的《2023年药品购销和医疗服务领域纠正不正之风要点》（以下简称《纠正工作要点》）为基础。
事实上，中国的医疗反腐和医疗体制改革是齐头并进的。 政策也已落实。
可以说，两者相辅相成，共同推动新医改进入深水区。
“医疗腐败的原因很复杂，但根本原因在于制度的不完善。” 武汉大学卫生研究院副院长、武汉大学政治与公共管理学院教授、博士生导师孙菊告诉界面新闻。
她认为，完善药品、医疗设备、耗材招标采购机制，健全公立医院补偿机制和薪酬制度，健全制度执行监督体系，提高制度执行力仍至关重要。
但这不是一个有标准答案的数学问题，任何单一的监管或政策都不可能一劳永逸。 医疗腐败治理最终还是需要通过诸多配套政策在这些复杂的社会经济行为之间找到最佳平衡点。
招聘过程仍需榨水
药品、医疗器械、耗材和设备采购是医疗腐败滋生的重灾区。 这是此次医疗反腐的重点之一。 《整治要点》已明确整治药品销售和采购中的不正之风，持续推进药品价格评估和招聘信用评价。
界面新闻近日也对医疗腐败完整利润链的运作进行了报道，分析了“带金销售”难以摆脱，医药代表仍抢着“送钱”的原因。 其中，药品同质化和“带量”销售能力已成为行业常态。 纵观整个医疗产业链，上游医药供应商的非法过度牟利是医疗腐败的根源。
事实上，为了规范药品购销，挤压流通采购环节的灰色利益空间，控制药品价格虚高的顽疾，从2000年开始，国家就开始实行药品集中招标采购。并相继出台了一系列药品招标政策。 招标投标、集中采购、网上采购、定点生产、医院议价等药品生产流通全链条标准化管理。
孙炬介绍，目前，招标采购的层次已从最初的地市级逐步提升到省级，再到跨区域联合采购； 招标采购范围从县级以上医疗机构逐步扩大到基层医疗机构； 招采形式由最初的招采分离，转变为招采一体化、量价挂钩。
特别是2018年国家机构改革后，新成立的国家医疗保障局全面负责药品招标采购、资金支付和价格管理，药品招标采购工作进入新阶段。 2019年1月，国务院办公厅印发《全国药品集中采购和使用试点方案》，按照全国组织、联盟采购、平台运作的总体思路，新一轮药品检验在北京、天津、上海等11个试点城市启动。 药品招标采购试点工作。
“药品价格的大幅下降，有效压缩了流通环节非法获利的空间，从根本上杜绝了‘带金销售’的发生。” 一位不愿透露姓名的知名大学公共卫生专家告诉界面新闻，在国家实行集中采购后，对于纳入集中采购的药品、医疗器械，制药企业和器械企业将这些产品之间不存在竞争关系，不需要培养大规模的销售队伍（即药品代理商）来推销药品，企业也没有多余的利润空间来贿赂医生。
不过，他也补充说，目前药品和设备的集中采购还比较少。 也就是说，尚未纳入集中采购的药品、设备销售领域仍然存在腐败的可能。 “这就是为什么国家实行集中采购后，药品招标采购腐败现象仍然如此严重。” 他表示，根本原因在于市场结构，即生产同一种仿制药的厂家太多。 “买卖”，即行贿以获取利润。 继续扩大药品集中采购覆盖范围，继续压榨价格，让相关企业没有多余的利润空间可以行贿。
以截至2021年2月的四批国家级带量采购为例，四批国家级带量采购涉及157个品种，均纳入“国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险” 《药品目录（2020年版）》仅占我国2800种药品总量的5.6%。
据迈内特数据显示，2021年，我国三大终端市场、六大市场药品销售额将达到17747亿元，同比增长8.0%。 从实现药品销售的三大终端销售分布来看，公立医院终端市场份额最大，2021年占比63.5%； 2021年零售药店终端市场份额为26.9%； 9.6%。 即公立医院终端市场加上公立基层医疗终端市场的总份额达到12973.057亿元。
国家医保局数据显示，2021年省级医疗集中采购平台线上采购订单总额将达到9573亿元。 可见，两者市场空间容量相差3400.057亿元。 也就是说，至少截至2021年，药品市场空间至少有3400.057亿元，这是滋生医疗腐败的可能。
对此，孙菊表示，要加强顶层设计，将国家药品集中采购组织常态化、制度化，加快扩大集中采购范围，不仅要扩大药品集中采购品种采购方面，还要探索优质耗材集中采购机制。 从体制机制上清理腐败问题产生的土壤和条件。
事实上，即使相关药品已经集中收缴，仍然存在腐败的空间。
界面新闻记者从部分医药代理商处了解到，实践中，医院会对集中采购的申报数量留有空间。
假设某医院药品集中采购实际使用100粒，但该医院药品集中采购的采购需求只上报70粒，这样就造成了30粒的实际需求空缺，需要填补的空缺为医药代理商力争的“增量”市场。 这也是一个可能滋生腐败的“增量”市场。
但对上述情况的解释应避免一概而论。
“医院药品应该根据病人的需要（调整），不集中使用药品是正常的。” 上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学卫生政策与管理研究中心原主任于伟告诉界面新闻，“理想的情况是医生开药，选择仿制药或名牌药”。药品按照医保报销政策执行，不具体到品牌。 医院、药店也按照价格购买药品。 药品质量由医院、药店把控，但不得给个人回扣。 因此，需要严格执法来保证这一模式的实施。
“除了要求使用集中药品外，同一规格所有剂型中集中药品的比例必须在允许误差或波动范围内，如果超过，将进行重点审查。” 上述不愿透露姓名的公共卫生专家补充道。
此外，与药品招标采购相比，多位医疗行业专家表示，医疗设备、耗材招标采购的反腐败难度更大。
于伟指出，医疗器械及耗材的使用与医生的治疗习惯密切相关，供应商不仅提供产品，还提供与产品相关的附加服务。 在这种情况下，医生的意见会影响购买决策，因此与医生建立关系非常重要，但这个过程中腐败的可能性也随之增加。 “特别是高端医疗设备，不属于国家集中采购范围，都是以医院自行招标的形式采购，由于相关设备专业性较强，监管变得更加困难。”
于伟表示，建议建立国家大数据分析系统，建立标准化的设备和耗材名称以及财务数据的统一标准。 该系统可以实现设备耗材的使用规格和价格分布的网络分析。 他强调，即使是专业性很强的设备耗材，在大数据的支持下也能发现异常，从而进行有针对性的深入分析和监管。
薪酬改革能否实现“不想贪”
如果有行贿者，就一定有行贿者。
据财新网报道，北京大学卫生政策与管理系助理教授、博士生导师付红桥团队发现，经济压力和同事社会压力是受贿的两大诱因。 尤其是医疗卫生管理部门、医院院长和医生，或者出于共同利益，共同掩盖腐败。
其中，随着医疗反腐风暴持续，医院和医务人员的收入是否合理也成为社会焦点。 如何营造医院和医务人员“不想腐败”的环境，是多年来国内医疗体制改革讨论的重点问题之一。
“薪酬制度对于影响医务人员的正确行为具有重要作用。” 孙炬指出，目前公立医院实行岗位绩效工资制度，由岗位工资、标级工资、补贴和绩效工资四部分组成。 前三部分相对稳定，与工作年限、职位、职称相关，而绩效工资占比较大，与医院福利、科室福利、医务人员个人业务收入直接挂钩。
孙菊表示，这种薪酬制度避免了单纯按照职级制定薪酬标准，从而避免了不公平现象，激励效果显着。 但在医生工资普遍偏低的情况下，这种激励制度却促使少数医务人员采取不当行为，甚至导致腐败行为的出现。
我国大部分医务人员的正常工资水平与其受教育年限、工作强度、技术要求以及面临的风险程度极不相称。
孙菊表示，这也导致医疗行业时不时出现寻求药品耗材回扣、收红包等灰色收入。
根据发达国家的经验，医院总支出的60%左右用于支付医务人员工资。 在这些国家，医务人员被视为高薪职业，其薪资水平通常是社会平均水平的2至3倍，有时甚至达到4至6倍。 然而，在我国，即使在发达城市的医院，医务人员的工资支出也仅占总支出的30%左右，导致医务人员的待遇普遍偏低。
据中日友好医院等单位作者发布的2019年《我国公立医院医生工资收入现状及趋势分析》显示，我国主要三级公立医院医生平均实际年收入从2016年的9.57万元增加到2019年的12.22万元。 2016年至2019年四年间，我国主要三级公立医院医生实际年收入略有增长，但总体变化并不显着。
拿具体例子与香港对比，界面新闻曾报道分析，香港医院管理局可以以7万元/月起薪招收内地医学生。 香港公营部门的医生属于公务员队伍。 也就是说，他们的高薪是由香港政府的财政拨款支付的。 香港政府大力投资公共医疗，每年约占财政支出的17%。
香港医院管理局近年收到的拨款金额也呈逐年上升趋势。 根据香港医院管理局2022年至2023年年度工作计划，在香港政府第二个三年拨款周期下，医院管理局今年获得定期拨款904亿港元。 其中，2022年至2023年，医院管理局将实施留住人才措施总计3亿元。 健全的医疗体系下，最终的受益者仍然是患者。 根据世界卫生组织近年发布的报告，香港在“医疗水平”、“接受医疗服务的难度”和“医疗费用公平性”方面均排名全球第四。
不过，于伟并不认为增加收入是解决腐败的有效措施。 “收入应该增加到什么水平才能让个人不收受贿赂？无论是在理论上还是在实践中都没有证据支持这一观点。”于伟说。
更深层次来说，中国公立医院面临着无法维持绝对公益性运营的困境。 经过1992年至2008年的市场化改革，公立医院由福利型向经营型转变，政府获得的财政拨款不到总收入的10%，并在“自救”政策的引导下， “融资”和“放权让利”，激发和放任了各级医疗机构的创收欲望。
“想要遏制医院追逐利润的冲动，需要完善公立医院的补偿机制，建立科学、合理、可持续的补偿机制。”孙菊表示，特别是要提高财政补贴水平，增加公立医院的补贴力度。财政补贴占医院总收入的比例。 这一比例是为公立医院抑制逐利、回归公益提供强有力的经济保障。
我国公立医院的补偿机制也发生了根本性的变化。 2017年之前，中国公立医院的收入主要由政府财政拨款、医疗服务费和药品加成构成。
2015年4月，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》强调公立医院坚持公益性。 其中，公立医院薪酬机制改革、法人治理结构建立成为焦点。 明确政府财政补偿范围，打破“以药补贴医生”。 2017年起，国家全面实施药品零加成政策，取消药品加成收入。 为了弥补这一缺口，医院通过增加财政拨款、提高医疗服务价格、自行消化成本等方式来解决问题。
财政部数据显示，2013年至2018年，各级政府对公立医院的直接投资从1297亿元增加到2705亿元，年均增长15.8%。 政府还通过补贴医保基金支付等方式间接支持公立医院的发展。 2018年，公立医院各类医保基金收入达12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。 以上两项收入已成为公立医院的主要收入来源。
不过，孙菊表示，无论是原来的三通道补偿，还是现在的两通道补偿，财政补贴占医院收入的比例始终处于较低水平，全国总体水平在10%左右。 。 医院成本补偿、发展资金和员工激励更多依靠医疗收入。 因此，医院必须有强烈的逐利动力。
孙菊表示，要完善公立医院补偿机制，建立科学合理、可持续的补偿机制。 特别是要提高财政补贴水平，提高财政补贴占医院总收入的比重，遏制公立医院逐利返还。 公益事业，提供强有力的经济保障。
但增加财政补贴存在实际困难。 例如，香港的公立医院由医院管理局管理，所有资金均来自政府拨款。 然而，根据国际货币基金组织的预测，2022年中国香港的人均GDP将为49,225美元； 而2022年中国大陆人均GDP为12,813美元，相差36,412美元。
中国社会科学院经济研究所副书记、副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在2012年全国公立医院制度取消时发文对于药品加成政策，表达了反对仅增加财政政策的观点。 朱恒鹏认为，财政补贴不会改变目前二三级医院药品购销模式，也不会改变目前医生开处方的模式。
换句话说，仅靠财政补贴并不能帮助医院和医务人员建立起“不想腐败”的经济基础。
朱恒鹏表示，放开医疗服务价格是唯一有效的办法。 虽然这可能无法减轻普通人看病的经济负担，但它可能有助于减少不必要的过度用药，这对患者来说仍然是有益的。 此举也有利于减少回扣的范围和程度，有利于净化医生的行为，恢复医生的尊严，鼓励医生提高技能和服务质量。 最终，这些措施最终将使患者受益。
但放开医疗服务价格需要更加谨慎，相关改革在全国范围内尚未找到平衡点。
以2015年重庆医疗服务价格调整失败为例。 期待已久的调价计划实施仅一周后就在抗议声中暂停。 其改革方向是提高部分医疗服务价格，以打破“大处方、多检查”等利益链条。
事后看来，根据财新2015年的报道，多位专家分析，重庆医疗服务价格调整改革失败的根本原因是部门主导的价格调整模式难以成功。 一方面，没有自由竞争的市场必然会产生不真实的价格； 另一方面，管理团队的专业性有待提高，按项目（对应“病种”）调价的医改思路也十分落后。
另一个本地原因是，过去医改模式普遍提高医疗费用名义价格，同时提高一定的报销比例，最终导致医保支出增加。 但重庆重复参保人数较多，医疗保险收支缺口巨大。 涨价后，难以覆盖重庆增加的医保支出，导致患者实际自付费用增加。
“其实，从目前的制度框架来看，医疗工资制度改革不存在根本性问题，价格体系合理，工资还在改革，但框架还不完善。” 卫生专家表示，核心问题是全民医保后，医保总额上涨过快。 无论医保报销多少，一定比例下的患者总量仍然很高，而且还在不断上升。
他表示，只有通过上述药品集中采购等政策抑制此前药品加成模式导致的医保总额过快增长，才能通过价格体系调整、薪酬制度改革实现真正的节约。公平、合理、合法。 给医务工作者。
法律监管亟待升级
事实上，医疗机构与药品供应商之间存在着特殊而密切的相互依赖关系。 因为在现实生活中，无论是医疗机构、医疗保险公司，甚至是国家财政，都很难提供充分、全面的支持来推动临床医学研究的发展。 这是行贿受贿、医疗行贿行为难以遏制的核心原因之一。
如上所述，中国通过多年的经验积累，已经确立了医疗改革的方向和总体框架，并希望通过这些措施来遏制密不可分的贿赂和医疗腐败。
然而，随着污垢的积聚，正是这种特殊而紧密的相互依存，使得腐败更加阴险。
报销旅费、招待朋友、甚至代笔或资助已发表论文等非金钱性医疗腐败如今已愈演愈烈。 例如，在以往的一些医药商业贿赂案件中，除了直接贿赂外，还包括支付讲座费、赞助项目、赞助会议、旅行等多种形式。
此外，学术会议似乎也成为一种披着合规外衣的“黑匣子”，秘密进行交易。 界面新闻此前分析称，医学学术会议不应与腐败等同，但不少业内人士指出，各种通过基金会与医院合作的项目是医疗腐败的“高发区”。
事实上，这次反腐败斗争首次将“纠正行业组织中存在的不正之风”作为重点。 对此，《廉洁从业工作要点》也指出，重点解决各级各类行业组织或协会工作中或推进委托任务过程中存在的不正之风问题。业务主管部门特别以“捐赠”形式，以分摊名义进行学术活动、举办或者参加会议等，为非法利益输送提供平台，违规接受捐赠的行为， ETC。
然而，中国需要更具体的法律或政策来界定难以区分合法与否的医疗腐败。
江苏大学法学院副教授曾健发表《德国医疗行业反腐败制度及启示》一文，指出如何正确认定违法“利益”一直是一个难题，而且由于必要性医商合作，医疗反腐败陷入困境。 矛盾恶性循环：一方面，司法机关必须尽最大努力审查所有医疗和商业往来，任何协议或协议都可能构成医疗腐败的“首要嫌疑”； 另一方面，医疗行业与医药行业的合作要扩大和深化，医疗行业越来越离不开医药行业的资金支持。
有人建议，我国有必要借鉴德国刑法中的“利益”概念，或者在未来的立法和司法解释中对“财产”进行更广泛的解释。
此外，还必须有一个“不敢腐”的监督体系作为后盾，确保上述政策的实施不致变形。
可以明确的是，过去很长一段时间，我国医疗行业商业贿赂的违法成本低于世界主要地区和国家，无法有效震慑贿赂行为，相关企业仍然存在通过商业贿赂获取更大利益的动机。 ，保证利润。 比如，医疗腐败案件很多，销售人员受贿只判一年，医院院长受贿被判十年。
尤其是对享有医疗特权者的监管没有落实。
中国卫生法学会副会长、首都医科大学兼职教授郑学谦研究显示，行贿、受贿行为人中，49%的判决发生在行政部门，远超临床科室的17%。 。 医疗技术科室分别占13%和11%。 从重点群体来看，专职领导占30%，副职占11%。 其中，行贿受贿案件发生在中层干部，占比40.57%。
现任锦州医科大学纪委书记李江及其团队在《论医院腐败与医院管理》一文中指出，公立医院内部管理基本架构不健全、不完善，导致对腐败行为的控制和监督薄弱。 其中，在医院层面，大部分医院尚未建立起与现代医院管理相适应的法人治理结构。
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