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长期以来，业界一直期待商业健康保险平台与基本医疗保险平台之间的信息共享，希望链接商业保险机构、社保机构、医疗机构作为信息桥梁，打破“医保”痛点。数据孤岛”。
这个想法正在规划和实施中。 蓝鲸保险从业内获悉，近日，国家医疗保障局计划财务法规司印发《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于促进信息共享的协议》 《商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）向地方医保局征求意见，现已完成征求意见工作。
草案称，未来国家医保局与国家金融监管总局将在六大领域开展合作，涵盖历史数据、支付结算、商业保险理赔等领域。
业内普遍认为，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台（以下简称“双平台”）的信息共享有望突破数据拥堵点，让商业保险公司更好地“发挥拳头”，将共享信息应用到产品开发、精算定价、承保理赔等环节，使健康险等产品的设计和定价更加精准，进一步发挥保障功能，加速融入医保健全医疗保障体系，构建多层次医疗保障体系。
确定六大合作领域，医保、商业保险信息共享迎来突破
《征求意见稿》提出，“十四五”期间，要逐步建立流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据支持基本医疗保险与保险业、银行业合作，提供服务，在能力、风险管控、信息化建设等方面实现合作共赢，助力多层次医疗保障体系建设。
具体来说，合作领域包括六大方面。 一是通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提高保险公司承办（办理）服务能力。在做好历史数据分析的基础上，设计更加科学的保障方案，确保政策有效落实。
二是通过药品目录、医用耗材、医疗服务项目、定点医疗机构、医务人员等信息共享，在保障范围和水平上支持基本医疗保险和商业健康保险。 有效连接。
三是支持商业健康保险通过基本医疗保险和商业健康保险历史数据汇总分析信息共享，开发针对特定地区、特定人群的产品，满足人民群众个性化健康保障需求。
四是支持商业健康保险通过基本医疗保险和商业健康保险定点医疗机构支付结算信息共享，提高理赔时效，为人民群众提供快捷的理赔服务，增强人民群众的就医意识。获得。
五是支持医保部门和保险公司通过基本医疗保险报销和商业健康保险保险理赔信息共享，合作管控医疗费用，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估授信风险，助力社会信用体系建设。
六是双方共同开展合作的其他领域。
在遵守相关法律法规、保证信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门及相关行业组织在具体应用场景的信息查询和使用需求，依托双平台，通过总的方式以适当的方式连接和共享信息。
有业内人士向蓝鲸保险指出，基本医疗保险和商业健康保险信息共享，需要在保护个人隐私的前提下，让两者之间的信息交换、数据交换更加便捷高效。 为此，要做好医疗保险相关数据的信息化立法，明确数据开放的范围和边界以及数据获取的合理条件。 二是统一整合医疗保险及医疗相关数据标准，规范数据定义和数据格式，向商业保险公司发布数据格式规则，打通数据“孤岛”，提高数据整合和使用效率。
突破数据封锁，商业保险公司可以更好地“发挥拳头”
业内普遍认为，随着《征求意见稿》的实施，后续基本医疗保险与商业健康险合作将逐步深化，目前商业健康险发展过程中的数据堵塞预计待打开。 系统的独特功能能够得到更好的发挥，医保基金的压力有望得到缓解。
公开数据显示，2022年我国基本医疗保险基金（含生育保险）收入总额为3.07万亿元（其中财政补贴总额达到0.6万亿元），支出总额为2.44万亿元。 随着人口老龄化进程和医疗通胀压力，基本医疗保险基金将面临较大支付压力。
为强化商业保险功能，监管机构多次发文引导商业保险机构丰富产品和服务供给，包括支持和鼓励符合条件的商业保险机构参与居民大病保险和长期护理等。支持符合条件的区域委托人保险机构探索基本医疗保险办理、商业保险机构承办大病保险免征营业税、保险业务监管费、保险保障基金等多项措施。
“随着医疗保险和商业健康保险的信息共享，保险公司可以基于更全面的数据开发设计更有针对性的保险产品和服务，更高效地满足居民的保障需求，保险公司参与医疗保障。可以拓宽服务深度，更好发挥商业保险对基本医疗保险的补充作用，从而有效缓解基本医疗保险基金的支付压力。” 国联证券一位非银行金融分析师指出。
此外，未来一旦数据堵点被疏通，商业保险公司就能更好地“挥拳”。 《征求意见稿》将推动基本医疗保险和商业健康保险在药品目录、医用耗材、医疗服务项目、历史数据汇总分析、支付结算、保险理赔信息等方面实现信息共享。 保险公司获得上述信息后，可以将共享信息应用到产品开发、精算定价、承保理赔等各个环节，有助于促进健康险等产品更加精准的设计和定价； 也将更加便捷、透明，从而减少恶意保险诈骗等现象； 同时，有利于提高保险理赔和理赔效率。
东吴证券分析师胡翔、葛宇翔团队认为，医保数据共享放开将加速商业保险公司融入医保体系链。 管控和医疗支撑全链条价值提升。 如果放开医保数据共享，有望提高产品开发和精算定价的精细化水平，赋能保险产品不断演进和升级，提高精算定价能力。 商业保险公司在理赔过程中更便捷地获取高质量数据，有效降低商业保险与医疗保险数据标准差异带来的数据治理和处理流程成本，有效简化投保和理赔流程，降低保险机构调查成本，提高保险公司理赔效率，实现商业医疗保险即时理赔； 同时，进一步加强商业保险公司在医疗保险系统的风险管控，加大与监管机构的协调力度，利用公司自身的风控技术，为资金风险管控提供便利。
从具体险种来看，东吴证券认为，信息共享将利好重疾险、长期医疗险、惠民保险产品。 例如，对于大病保险来说，医疗数据共享的放开将提高商业保险公司的数据获取效率，充分发挥其数据收集和分析能力，更好地发挥保险公司在处理和成本控制方面的专业优势，加强商业调控，减少损失，优化大病保险承办效果，扩大商业保险办理水平。
长期医疗保险方面，医保数据共享的发布，克服了医疗通胀问题，满足了长期医疗保险的数据需求。 双向连接实现动态定价和个性化定价，有效抑制逆向选择和道德风险，实现长期医疗保险产品定价。 风险趋同。
同时，推动“惠民宝”产品设计过程科学化、市场化，在续保条款、浮动费率、保险范围等方面实现更加符合商业保险的承保设置，提高保险盈利能力。依据细化定价，打破“医保”政策。 “保局主导、政府引导”、“居民普惠”、“保险公司盈利”的“不可能三角”助力惠民保险可持续发展。 （蓝鲸保险 李丹萍）
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