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保险公司给出的拒绝理赔理由是，仅凭细胞穿刺结果不足以判断肿瘤是否恶性。 诊断只能在手术治疗后通过病理检查才能确诊。 被拒绝赔偿的王女士表示：她之所以拒绝手术治疗，是因为她在整个就医过程中都处于备孕、怀孕的状态。 考虑到手术治疗后，她需要终生服用甲状腺激素药物，这可能会对生育能力产生负面影响。 影响。
本案系《大病保险疾病定义适用规范（2020年修订版）》颁布前签订的一份保险合同。 按照当时的规定，甲状腺癌属于重大疾病，属于保险公司的承保范围。 双方对此均无异议，但对重大疾病的诊断方法存在争议。
如果重疾险只通过穿刺确诊，理赔就不在重疾险承保范围内了吗？ 业内人士在接受《每日经济新闻》记者采访时认为，健康保险的疾病诊断标准应符合现行医疗诊断标准，并考虑医疗技术条件的发展趋势。 在本案中，法院也做出了对被保险人有利的判决。
案例回顾：
被诊断患有甲状腺癌，但保险公司拒绝承保？
2021年1月，王女士向保险公司购买了重疾保险。 投保人和被保险人均为王女士本人，保险期限为终身。
保险合同约定：被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因首次罹患本合同规定的重大疾病（不论一种或多种），并被认定为重大疾病（不分一种或多种）。经保险公司认可的医疗机构。 如果您是首次被专科医生确诊，您可以获得重大疾病保险的赔偿。 合同明确规定恶性肿瘤为合同认定的重大疾病。
同年9月3日，王女士在三甲医院接受了超声检查。 检查发现甲状腺右叶上极有一实性肿块，恶性可能性10%-50%。
9月6日，王女士在另一家三级医院接受了甲状腺B超检查和甲状腺结节细针抽吸，并送去做细胞学检查。 医院出具了王女士的《细胞学检查报告》，报告中称，王女士的细胞学诊断为：“左右甲状腺肿瘤，考虑甲状腺乳头状癌”。
9月10日，王女士的随访病历显示，目前病史为：穿刺证实为甲状腺乳头状癌，诊断：甲状腺肿瘤，治疗：手术治疗。
在上海金融法院公布的这起案件中，投保人购买了某份重大疾病保险，被诊断患有癌症后，向保险公司申请保险理赔。 但保险公司以投保人未接受术后组织病理学检查为由拒绝赔付。
一审人民法院经审理认为，恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病。 经过医院多次检查，王女士的病情被诊断为甲状腺乳头状癌。 王女士的上述疾病属于保险合同约定的保险责任范围，且发生在保险期间。 因此，保险公司应按照法律规定和合同约定进行理赔。
合理吗？
保险公司不服一审判决，向上海金融法院提起上诉，认为根据保险合同条款中对重大疾病的定义，恶性肿瘤明确规定“必须经病理检查确诊”结果”，但王女士的病历并没有证实诊断。 他患有“甲状腺癌”，仅凭细胞穿刺结果不足以判断是否为恶性肿瘤。 诊断只能在手术治疗后通过病理检查才能确诊。
高级精算师徐玉辰在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，保险公司在理赔时会严格遵循重疾险的定义。 但根据健康保险相关法律规定，重大疾病保险赔偿必须适应医疗技术发展的实际。 例如，有些手术可以通过微创手术来解决，不需要开胸。 即使保险条款中提到，从法律角度看医疗方面，包括实际的法院判例，索赔和处罚都会根据最新的医疗技术来解决。
《健康保险管理办法》第二十三条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合现行医疗诊断标准，并考虑医疗技术条件的发展趋势。 健康保险合同生效后，被保险人按照现行医疗诊断标准诊断出疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同不符为由拒绝给付保险金。
另外，根据《健康保险管理办法》第二十二条规定：保险公司在制定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设定不合理或者违背一般医疗标准要求的条款。 。 作为支付保险金的条件。
第二审中，被上诉人王女士辩称，她在保险合同认可的医疗机构接受了细胞穿刺，并被诊断为癌症。 细胞穿刺在病理检查范围内，符合权利要求条件。 她之所以拒绝手术治疗，是因为她在整个就医期间都处于备孕和怀孕状态。 考虑到手术治疗后，她需要终生服用甲状腺激素药物，这可能会对生育能力产生影响。
法院：重疾险“诊断”标准
被保险人选择医疗的合理权利不应受到损害
上海金融法院经审理认为，本案争议焦点为被保险人王女士是否被诊断为甲状腺乳头状癌这一恶性肿瘤，以及保险公司是否应予赔偿。 危重症的定义包括经病理检查结果明确诊断的恶性肿瘤。 保险公司声称“手术治疗后必须通过病理检查才能确诊，细胞穿刺不是病理检查”，没有事实和法律依据。
一综合审判庭四级高级法官张娜娜认为，大病保险理赔的诊断方法不应脱离临床医疗实践。 同时，重大疾病保险的“诊断”标准不应损害被保险人合理选择医疗的权利。
“2019年10月31日，原中国银保监会制定的《健康保险管理办法》，确立了促进人身保险业健康发展的方向。根据相关规定，被保险人有权：根据身体因素和具体情况，选择是否进行手术或进行何种手术。” 张娜娜表示，本例中，王女士确诊时正在准备怀孕，后来就怀孕了。 由于担心影响胎儿的健康，她不愿意选择手术治疗是合理的需要，也是可以理解的。 。 保险公司坚称，需要病理活检才能满足重疾保险的“诊断”标准，但活检需要手术治疗。 该要求侵犯了被保险人合理选择医疗的权利。
对于消费者与保险公司就大病保险诊断方式产生争议，徐雨辰表示，实际情况下，可以走司法程序。 如果保险公司有违规行为，当然也可以通过行政方式和举报来解决。 一个问题。
法官还提醒，保险公司应当保护保险消费者的合法权益，尊重被保险人的合理诉求，不断完善保险条款和理赔标准，为被保险人提供合理、便捷的保险服务。
一个先例：
微创手术可以替代“开胸”还可以获得保险赔偿
此前，关于重大疾病诊断方式的一个典型争议是是否应以“开胸”作为冠状动脉搭桥手术的代偿标准。
根据旧重疾保险合同，被保险人只有接受过“开胸冠状动脉搭桥手术”才能满足重疾协议。 但“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等非开胸介入手术和腹腔镜手术不在承保范围内”。
随着医疗技术的进步，微创外科手术的发展已成为大势所趋。 许多原本需要开胸或开腹手术的手术早已被腹腔镜或介入手术所取代。 因此，消费者在拒绝索赔后表示不予受理。
随着重大疾病保险新标准的正式实施，一些重大疾病的定义立即进行了修订，包括“根据最新医学进展，扩大重大器官移植、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜等八种疾病的承保范围”。手术和主动脉手术。” 例如，对于冠状动脉搭桥手术，原来的冠状动脉搭桥手术定义去掉了“必须开胸”的条件，改为“已经进行了心脏切开”的补偿条件。无疑更加合理。
此外，大病保险新规还扩大了心脏瓣膜手术、主动脉手术的疾病定义范围，也放宽了部分定义项目的赔付条件。 例如，主动脉手术的定义中除了“治疗主动脉疾病”外，还增加了“治疗主动脉创伤”，开胸或开腹手术还包括胸腔镜或腹腔镜手术。
根据新旧规定定义的变化，增加了主要器官移植——“小肠同种异体移植”，“造血干细胞移植”不再局限于同种异体移植。 总体来看，防护更加有效、全面。
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