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“保险公司理赔很难，赔不了就不赔。” “小公司不靠谱，但大公司更容易理赔。” 也是体现保险保障功能、服务民生的核心环节，但很容易让消费者产生各种误区。
真相是什么？ 保险公司定期发布的索赔数据提供了答案。 据《国际金融报》记者不完全统计，截至7月27日，中国人寿、平安人寿、太保人寿、新华保险、太平人寿、阳光人寿、富德人寿等41家保险公司保险等2023年上半年理赔报告已披露。
总体来看，各保险公司理赔金额、理赔数量均呈现大幅增长； 重大疾病保险平均覆盖范围有所提高，但差距仍较大； 受理的理赔案件97%以上都能成功赔付； 科技在理赔中的作用逐步扩大，理赔服务效率进一步提高。
累计赔偿超千亿
据记者统计，上半年39家保险公司（太平人寿、瑞华保险未透露理赔总额）合计理赔968亿元，整体实现较大幅度增长。 中国人寿、平安人寿、中国太平洋人寿已支付赔偿金额超过100亿元，分别达到299.5亿元、216亿元、110亿元。
（制表：罗格美）
新华保险、泰康养老、人保人寿、阳光人寿、富德人寿、建信人寿、意大利通用人寿、中信保诚人寿、天安人寿、工银安盛人寿、百年人寿均已赔付10亿以上赔偿 80亿元、46.8亿元、36.82亿元、22.6亿元、20.06亿元、15.17亿元、14亿元、12.4亿元、11.65亿元、11.4亿元、11.12亿元。
泰康在线（单指健康险）、财新人寿、前海人寿、民生保险等公司赔款在5亿元至10亿元之间，分别为8.8亿元、5.84亿元、5.53亿元、5.3亿元元。 其他保险公司理赔金额不足5亿元，部分新公司或小公司理赔金额不足1亿元。
据互联网保险代理平台蚂蚁宝统计，今年上半年，超过90家合作保险机构在该平台累计为用户理赔108亿元。
国家金融监督管理总局最新公布的数据显示，今年上半年保险公司原保险保费收入3.2万亿元，同比增长12.5%； 赔款和福利金9151亿元，同比增长17.8%。
平均胜率98%以上
消费者在购买保险时最关心的是能否赔付，而核心评价指标就是赔率。 令人欣慰的是，大公司和小公司的胜率没有明显差异，基本都在97%以上，大多是98%、99%，甚至更高。 其中泰康养老赔率最高，高达99.9%； 中国人寿保险、平安人寿保险、人保人寿保险、建信人寿保险、中信信诚人寿保险、天安人寿保险、工银安盛人寿保险、财新人寿保险、民生保险、农行人寿保险、大都会人寿保险、同方保险环球人寿、上海人寿、德华安谷人寿、陆家嘴国泰人寿、瑞泰人寿、国宝人寿等公司胜算均在99%以上。
设置该指标的目的是为了推动保险公司足额赔付，同时加强业务质量控制。 资深理赔专家叶红律师表示，对于消费者来说，胜诉率可以简单判断一家公司的理赔情况，但并不是绝对的。 她举例说，如果一家新开业的公司第一年理赔案件较少，即分母较小，只要只有一个理赔案件被驳回，就可能导致赔付率较低，而另一家规模较大的公司即使有100件索赔被拒绝，几率也更高，因为一年的索赔数量较多，即分母较大。
为什么没有100%的胜率？ 北京拍拍网保险代理有限公司总经理杨帆认为，少数没有收到理赔的，大多是因为投保时没有如实告知，没有仔细核对健康信息，有的甚至故意隐瞒病史，或涉及等待期、豁免等条款等因素。
蜗牛保险经纪联合创始人、总精算师李志伟补充说，也可能是保险销售人员没有向投保人解释保险责任和理赔标准，甚至存在一定的销售误导，夸大了一些保险内容。的责任。 另外，目前行业内还没有统一的理赔标准，很多都是人工判断，标准不统一。
快速支付和闪付是亮点
理赔的及时性也是影响消费者理赔体验的重要指标。 即保险公司的赔付效率是指保险公司收到理赔申请及相关证明材料至案件结案的时间。 不同保险的缴费时间不同。 小额医疗保险和意外伤害保险理赔涉及金额小，所需信息较少。 理赔人员可以更快的审核，保险金也能更快的支付。
近两年的理赔报告中，科技赋能、数字化、智能化、在线化等关键词频繁出现，这也是各公司理赔服务的亮点之一。 从今年上半年理赔数据来看，各公司平均理赔时效大多在2天内，小额案件甚至快至秒级。
数据显示，2023年上半年，中国人寿保险公司智能办理理赔案件超710万件，智能理赔率超过70%。 理赔直付服务客户突破341万人次，同比增长50%，赔偿金额突破24亿元； 电子发票结算数量突破179万张，赔偿金额突破21亿元。 整体理赔速度提升30%，仅需0.26天； 发票申报提醒，理赔数量突破27万件，赔偿金额突破2亿元。
上半年，平安寿险最快支付仅需11秒。 据了解，平安寿险一直大力推进科技赋能，加速数字化转型，推出“直接快赔、快捷赔付、智能预赔”等创新理赔服务。 出院后自动上传理赔材料，赔款可直接从住院费用中扣除。 “无忧”服务“直快赔”，上半年累计理赔18.4万件，同比增长35.3%，赔付金额5.6亿元，一年——同比增长33.3%； 上半年，共赔付102万件，同比增长31.8%，理赔金额23.7亿元，同比增长40.2%。
富德人寿案件平均理赔周期为1.18天。 上半年云理赔16万起，赔偿总额16.5亿元； 快速理赔1113件，赔偿总额1151万元； 直接索赔95起，赔偿总额5400万元。 一万元。
阳光人寿在线理赔率达到99.6%，信美互助人寿在线理赔率达到99.43%，都体现了较高的数字化水平。
恶性肿瘤是“头号杀手”
从已公布的理赔数据来看，医疗险仍然是事故发生率最高的险种，也是最实用的险种。 重疾险一般是理赔金额最高的险种。
上半年，平安人寿医疗理赔案件占比91.6%，理赔金额占比28.9%； 上半年大病保险理赔金额103.1亿元，占比47.7%，占比保持较高水平。 其中，严重恶性肿瘤占70%。 甲状腺癌和肺癌是男性和女性发病率较高的恶性肿瘤。
太保寿险也提到，恶性肿瘤占重疾理赔的72%。 其中，男性恶性肿瘤前5位为肺癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌，女性恶性肿瘤为甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、胃癌。
7月27日，蚂蚁保险披露的“金选”半年度简报数据显示，“金选”用户的理赔主要集中在医疗和重疾两大基本险种。 购买“好医保”系列医疗保险的用户理赔数量最多，达到12万。 理赔人数排名前三位的疾病为肺癌、呼吸道感染、乳腺癌。
2023年3月22日，国家癌症中心在《中国肿瘤杂志》上发布了最新的全国癌症统计数据，公布了2016年我国恶性肿瘤患病率数据。结果显示，目前我国主要恶性肿瘤包括肺癌癌症、结直肠癌、胃癌、肝癌、女性乳腺癌等，前五位恶性肿瘤约占全部新发病例的57.27%。 肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌是癌症死亡的主要原因，约占所有癌症死亡的69.25%。 保险公司理赔数据与其基本一致。
重大疾病平均赔付率低
值得注意的是，近年来，随着消费者对重疾险认知度逐年提高，平均理赔金额呈现逐年上升趋势，但重疾险赔付金额仍然较低，赔付金额也较低。集中在20万元以下，甚至10万元以下，还有很大的提升空间。
数据显示，国福人寿、建信人寿等13家公司已理赔金额超过15万元的重大疾病案件。 其中，重疾赔付超过20万元的仅有5起，太保寿险重疾赔付仅5.6万元。
人保寿险在理赔报告中特别指出，从不同性别和年龄来看，随着年龄的增长，保障逐渐下降，女性的风险明显高于男性，但总体赔付金额较低比男人的。 例如，18岁以下的男性平均赔偿额近25万元，而41-60岁的案件平均赔偿额仅为8.8万元。
重病不重（北京）健康科技创始人丁云生告诉《国际金融报》记者，人保寿险提到的情况很常见。 他分析，18岁以下重疾赔付较高的原因是，一方面，现阶段重疾保费便宜，同样的保费，可以购买更高额度的重疾险。疾病保险高于成人； 另一方面，儿童重疾险一般都有上限，而且上限不高，家长很容易直接购买上限； 第三，中国人购买保险的一个重要特点是优先考虑儿童。
40岁以上重疾险案件平均赔付率偏低也是多方面因素造成的。 一是买的时候还年轻，但收入不够，没有根据收入的增加及时增加保额； 二是可能与我国这几年保险业务人员的粗放式发展，大进大出的模式有关。 只要能拿到责任的底薪，就给自己买一份保额较低的重疾保险，然后离职； 三是各乡镇的保险代理人重点向村民销售保额较低的大病保险。
“目前，虽然社保、惠民保险、百万医疗保险覆盖面较广，但在大病诊疗方面，包括自费药品在内的额外费用仍然是不小的负担。” 丁云生直言，重疾险是一项工作收入损失保险，在保费预算范围内，先买重疾险金额达到年收入的五倍以上，然后尽量保证更长的期限。 与支付重疾险相比，癌症的早期发现更为重要。 每个人都是对自己健康负责的第一人。 如何减少自己生病的机会以及患病后如何高效地找到有效的解决方案是不可替代的。
根据中国精算师协会提供的数据，恶性肿瘤通常的治疗费用为20万至80万元； 重大脏器或造血干细胞移植治疗费用为22万元至50万元； 30万元； 急性心肌梗塞通常的治疗费用为10万元至30万元； 终末期肺病治疗费为10万元至30万元； 终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）通常的治疗费用为10万元/年。 如果加上术后康复和治疗所需的费用，目前的平均索赔金额不足以支撑实际的治疗费用。
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