编辑：佚名 来源：财经新闻网
关于兰州市普惠型商业健康保险--“金城惠医保”
当前，我国已基本建成覆盖全民的基本医疗保险体系，提供基础性、公平性、兜底性的医疗保障，但多层次医疗保障体系建设仍有较大提升空间，需要更好契合如多元医疗需求、老龄化程度加剧等现实因素。近年来，党中央、国务院将发展实践商业健康保险作为健全完善多层次医疗保障体系的一项重要举措。在此背景下，“普惠型商业健康保险”（简称：惠民保）应运而生，自2020年“惠民保”进入大众视野，基于“政府指导、商业运作”的推动模式，各地争相效仿，参保人数在不到一年时间里超过4000万。截至2021年10月底，全国200多个地级市已开展业务，累计参保超过1.2亿人次。依托其低门槛、低保费、高赔付等特点，有效缩小城乡、职业之间等不同人群的医疗费用支出差距，防范因病致贫返贫，促进多层次医疗保障的蓬勃发展，为建设“健康兰州”添砖加瓦。
一、项目背景
（一）普惠型商业健康险的起源
健康险的发展，究其根本可追溯到2005年，2005年原保监会批准成立专业化健康保险公司，并于2006年公布第一部专业化监管制度《健康保险管理办法》，商业健康保险开启了专业化运作的时代。2009年为加快构建多层次医疗保障体系，国家明确提出将商业健康保险定位多层次医疗保障体系中的一环。此后，国家数次出台有关支持政策，商业健康保险进入快速发展阶段。2014年，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，2018年发布《“健康中国2030”规划纲要》到国家“十四五”规划等多项顶层设计战略，均对促进商业健康保险可持续发展作出了明确的部署安排。直至2020年党中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围”。2021年5月，中国银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，“普惠型商业健康保险”正式诞生，其中强调保险公司要担负主体责任，实行市场化运作，严格遵守监管制度，保障方案要契合当地群众实际医疗保障需求，且鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。2022年1月，银保监会人身险部于《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》中明确提及保证城市定制医疗项目（普惠型商业健康保险）的可持续性并对其不断优化。
（二）普惠型商业健康险的特点
商业健康险是由商业保险机构独立运行的典型的管理型险种，其与医疗体系具有天然的内在联系。与大健康生态上下游深度关联、实施专业化和精细化管理，是健康保险业务经营的重要特征。然而现行模式下，由于保险行业和医疗医药产业架构之间的割裂，保险机构长期只能担任事后理赔的角色，其费用管控能力无法精准延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。加之保险机构在健康保险专业经营能力上尚有不足，其参与医疗费用管控的优势也无法得到很好的体现。如何有效的使健康险充分发挥其“管理型”的特点，助力多层次医疗保障体系建设，一方面以保障方的角色促进全民健康水平，以提升全民健康为己任，提供完善的、惠及全人群、覆盖全生命周期的健康保险保障，另一方面要以支付方的角色促进健康相关产业的繁荣发展，以特有的“金融服务”属性整合支付能力，在健康产业链中成为融合医疗健康服务供需双方的枢纽位置；无疑成为了在《健康中国2030》战略规划下，商业健康险的核心要义。
普惠型商业健康保险因其独有的政府指导，市场运作的“社商”融合的性质；低门槛、低保费、广覆盖、高赔付的特点，有效贴合商业健康险“管理型保障”“行业衔接性”的战略发展方向定位，在构建多层次医疗保障体系中起到积极促进作用。
（三）普惠型商业健康险的成效
“惠民保”究其发展，最早可以追溯到2015年的深圳。2014年，深圳全市各项社保基金总支出292亿元，同比增长18.8%，其中，社会医疗保险金总支付105亿元，同比增长17.1%。为了进一步减轻患者的医疗费用负担，提高重特大疾病保障水平，深圳市人力资源和社会保障局于20154月15日印发了《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，“深圳市重特大疾病补充医疗保险”（以下简称“深圳重疾补充保险”）正式问世。深圳重疾补充保险，具有保费低廉、保额较高等普惠性特点，经过其长期运营，2020年“深圳重疾补充保险”的参保人数达到780万，较2015年增长超过60%，参保率约为50.4%，这彰显了在政府主导下的业务快速成长能力以及民众对于医疗保障的强烈需求，也为后续“惠民保”的演变发展提供了参考模式和实践经验。
2020年由于政府政策支持和积极推动以及新冠肺炎疫情冲击激发市场需求等多重因素，国民医疗健康意识得以觉醒，各地普惠型商业健康保险呈现井喷状态。基于其“政府指导+市场运作+平台服务”的运作模式，在短短一年的时间里参保人数超4000万。截至2021年10月底，全国200多个地级市已开展业务，累计参保超过1.2亿人次。
2020年底，兰州市医疗保障局通过深入调研研究，以《兰州市深化医疗保障制度改革实施方案》为核心指导思想，明确“加快发展商业健康保险，丰富健康保健产品供给，积极支持指导商业保险机构实施“普惠型健康保险”项目。加强市场行为健管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监督，提高健康保障服务能力，促进可持续发展”。兰州市医保局按照文件部署要求，结合本地实际，先后开展政府积极参与支持的普惠型健康保险工作。以兰州作为试点，按照“政府支持、定位补充、投赔简便、商业运作”原则，于2021年3月即推出相应产品“金城惠医保”，一经推出市民反响热烈，当年度参保人数达50余万人。次年达52万余人，并被列为“医保局”年度十大为民办实事中，其一定程度反映了，“普惠型商业健康保险”的成效与必需性。
二、以民为本，探索实践
经过近二十年的发展，兰州市已基本建成了以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，各类补充医疗保险共同发展的全覆盖、多层次城乡统筹医疗保障体系。市民群众的基本医疗保障水平和健康意识不断增强，在此基础上，如何更好地协调“社保”与“商保”的衔接，成为了近年来兰州市医保局重点研讨方向，普惠型商业健康保险因其独有的政府指导，市场运作的“社商”融合的性质，成为了研讨方向中重要的实践道路。
与全国很多城市一样，兰州已进入老龄化社会。2020年，兰州市65岁及以上户籍老年人口占总人口数达到14%。随之而来因老龄化社会带来的健康需求挑战以及群众日益增长的多层次、多元化健康服务需求等因素，越发凸显，同时激发了兰州市发展普惠型商业健康保险的现实需要。
为贯彻落实国家、省关于深化医疗保障制度改革的意见要求，进一步完善多层次医疗保障体系，兰州市于2020年四季度启动普惠型商业健康保险工作，制定出台《金城惠医保普惠性商业补充医疗保险的指导意见》（以下简称《实施方案》），建立了全市统一的商业补充医疗保险制度。结合兰州市医疗保障实际及市民现实需求，兰州市政府部门支持引导商业保险公司，为市民提供普惠型商业健康保险产品“金城惠医保”。
（一）兰州市普惠型商业健康保险实践的主要做法
1．建立商业补充医疗保险制度
按照国家和省的部署要求，根据兰州市基本医疗保障和经济社会发展水平，在充分调研、广泛征求意见建议的基础上，经兰州市政府同意，《实施方案》于2021年3月10日起施行，建立了参保对象广覆盖、保障待遇可衔接、制度发展可持续、管理运作商业化的商业补充医疗保险制度。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，强调其对社会医疗保险的衔接互补作用，将医保政策范围内由个人负担的合规医疗费和医保政策范围外的合理医疗费纳入保障范围。明确商业补充医疗保险由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险，以市场机制、保本微利为运营导向，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。各级相关部门按照各自职能优势，在政策制定、产品设计、参保动员、宣传推广、信息支持、保费征收、参保资助、税收优惠、经办服务和监督管理等方面予以积极支持。
2．发展普惠型健康保险产品“金城惠医保”
根据省医疗保障局有关文件以及《实施方案》要求，坚持“政策性指导、商业化运作”原则，兰州市严格厘清政企职责，协同推进保险产品“金城惠医保”的设计、运营、结算理赔服务等各项工作。
（1）科学选定共保机构。2020年12月，兰州市医疗保障局会同有关部门，通过公开招标的方式，综合权衡商业保险机构服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，从优选择确定中国人保财险等4家商业保险公司。承保公司以共保体的形式负责承办，有效规避恶性价格竞争；其日常运作接受兰州市医保、银保监部门等相关部门的监督指导；承保公司以三年为一个承办周期，当年保费收入扣除理赔支出以及合理利润后出现结余的，则滚存到下一年度使用；当年保费收入不足支付理赔费用的，则由共保体先行垫付，下一年度通过调整产品方案再予以解决。因此，“金城惠医保”抗风险偿付能力强于市场上其他商业健康保险产品，更好维护参保群众医疗保障利益。
（2）定制设计产品方案。兰州市医疗保障局会同相关部门，指导承保公司设计定制产品“金城惠医保”，已于2021年3月10日上线。产品坚持广覆盖原则，将兰州市基本医疗保险参保人员全部纳入保障范围，覆盖城乡，涵盖所有年龄段人群，不设置既往病史、健康状况等限制投保条件。强调产品的惠民属性，执行适宜的保费标准，即每人每年69元，总保障额度达200万元。涵盖“责任一”医保目录内住院医疗费用，“责任二”个人自费住院医疗费用，“责任三”特定药品费用（36种），其中包含34种肿瘤特药，2种罕见病专项药品，更好地起到了医疗衔接“补缺”的作用。
（3）多元畅通投保渠道。政府部门指导承保公司积极做好线上投保平台建设，为参保人员提供“金城惠医保”微信公众号、“兰州市医疗保障局”微信公众号、“百度”网页头条、“支付宝”等多种线上投保渠道。市医疗保障局为“金城惠医保”参保提供信息核验支持，实现投保系统实时比对基本医保参保情况以及提供历年账户余额查询功能，且协助承保公司实现市级和省本级参保人员医保历年账户互通缴费，可为本人及其配偶、父母、子女投保，极大提升参保人员缴费便捷度。同时，充分发挥医保经办窗口和承保公司服务网点窗口作用，实现线下网点全市域覆盖。明确困难群众资助参保政策，对特困、低保、残保人员全额资助参保；对低边人员，由各区、县（市）政府结合实际按不低于每人保费的50%确定资助标准，各地为困难人员办理集体参保手续，确保“金城惠医保”惠及困难人员。
（4）便捷优化理赔服务。相较于第一期“金城惠医保”，“金城惠医保2022”在原有的基础上增加了“一站式”理赔结算服务，即通过开发完善医保结算系统，于3月11日起实现保障范围内住院、规定病种门诊医疗费用的“一站式”理赔结算，破解“看病垫资、理赔跑腿”难题。就诊结算时，系统生成两张结算单，一张为基本医保结算单，一张为商业补充医疗保险结算单，一目了然，极大提升群众的体验感和获得感。此外，作为“金城惠医保”的平台方，圆心惠保为参保人员提供在线问诊、优惠购药、挂号预约等多项健康管理服务，为市民提供全方位的健康保障，促进以治疗为中心转向以健康为中心的转换，使保单更有温度，“金城惠医保”更有态度。
（5）动态调整保障范围。兰州市医保部门指导承保公司建立健全商保药品目录等保险方案动态更新机制，加强产品医药专家团队建设，适时将临床疗效确切的自费药品新增纳入保障范围，不断调整优化待遇保障水平。
（二）兰州市普惠型商业健康保险“金城惠医保”实践、升级
为实现“金城惠医保”的高投保率、高理赔率和高覆盖率的良性循环，确保产品健康可持续发展，市医疗保障局指导督促共保体开展精算分析，吸收借鉴其他城市同类产品方案，以巩固85%赔付率、扩大赔付覆盖面为目标，对2022年“金城惠医保”进行了优化升级。项目组梳理了升级方案的主要特点如下：
1．保障范围再扩大
在2021年度产品三重保障责任的基础上，加强健康管理服务，如，病程管理服务、用药合理性审核、癌症基因检测服务、重大疾病早筛、质子重离子就医直通车、国内肿瘤MTB多学科会诊等服务，切实做到四重保障责任更加科学细分，保障范围更加全面充分。
2．保障待遇再提升
在保障范围进一步扩大的同时，起付责任线同时得到了优化，责任一起付线从1.5万元降至1.2万元，续保客户降至1.0万元；责任二个人自费住院医疗费用，起付线由2万元降低至1.7万元，续保客户降至1.5万元，降幅比率达50%；责任三特药报销由16种增加到36种，包括兰州当地常见罕见病，确保保障责任惠及更多就医人群。
（三）兰州市普惠型商业健康保险实践的主要成效
1．掌上参保，“随心办”投保人群广泛覆盖
2021年度“金城惠医保”，累计参保50余万人。2022年度参保人数达52余万人，打开了我国西北地区商业险助力构建多层次医疗保障的探索之路，体现了广大人民群众对产品的高度认可。
2．就医结算“一站式”“零跑腿”，理赔服务便捷高效
“金城惠医保”在全国率先实现责任一、责任二的“一站式”理赔。患者在定点医疗机构可以刷卡实时享受基本医疗保险和“金城惠医保”的报销待遇。对于责任三中的创新药品及罕见病药品，参保人员可通过“金城惠医保”微信公众号的理赔模块，选择预约购药直付和事后报销两种方式进行理赔，其中预约购药直付方式，在领药时仅需支付个人承担部分的费用。
3．保障待遇“减负强”“范围广”，就医费用有效补偿
通过强化“金城惠医保”同基本医疗保障的协同作用，梯次减轻重特大疾病患者的就医负担。2021年，“金城惠医保”总体赔付2013人，赔付1507.76万元，平均赔付金额7460元，单笔赔付金额最高的是徐某某，13.99万元，有效起到了对基本医保的“补缺”。
三、兰州市普惠型商业健康保险实践的意义
“金城惠医保”作为政府支持指导下的普惠型商业健康保险产品，实现了以健康保险互助共济“小实践”彰显共同富裕发展共享“大理念”，是共同富裕示范区城市范例建设的重大举措。一是其有效地解决了当下多层次体系下医疗保障缺口的问题，补足保障缺口充分发挥其普惠性；有效衔接我国“医保”与“商保”以达到保障有效、企业有利、百姓有感；第二是为促进以治疗为中心向以健康为中心舔砖加瓦，使国民觉醒中的保障诉求的满足；三是满足健康产业发展进入新阶段提出新要求，在持续提升民众的健康水平和医疗保障水平中，充分发挥其“普”的特性，串联健康产业上下游，通过优势互补构建出新型的医疗健康保障价值体系。
四、兰州市普惠型商业健康保险实践的有关思考
普惠型商业健康保险是当下多层次医疗保障的重要探索道路，然而如何更好地平衡其“社商”融合的性质，使其兼顾商业属性与惠民特性，促进其稳定可持续发展，是亟需解决的问题。结合“金城惠医保”的经验，就惠型商业健康保险的可持续发展路径提出以下几点思考。
（一）坚持稳定发展，坚定“普惠”不动摇
普惠险要坚持“政府引导、多部门参与、市场化运行、企业化管理”的基本原则，以满足中低收入人群高质量基本医疗健康服务需要为出发点，以衔接基本医保主体短板弱项为切入点，以完善中国特色多层次医疗保障体系为目标，助力医疗—医保事业高质量发展。政府部门应当发挥引导、支持与监管作用，通过强化多层次医保体系建设、资助参保等政策性引导发展；在数据共享、费用稽核、“一站式”结算等方面提供服务支持；加强产品设计、销售、赔付等关键环节监管，营造公平有序的市场环境。商保公司要在产品设计、参保动员、费用监管、经办服务等方面落实主体责任，凸显市场的决定性作用。后续应由相关部门搭建统一、开放性“普惠型商业健康险”综合服务平台，形成系统化标准化实施路径，充分发挥行业平台效能，“使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用”的治理理念，更好实现行政机制与市场机制的融合联动。
（二）动态优化产品方案，促进产品可持续、多样化、精细化发展
1．立足长远运营着眼收支平衡
普惠型商业健康保险实行自愿投保，保费征缴存在很大的不确定性；保障范围突破了医保目录限制，实际待遇支付情况也缺乏历史数据，因此短期收支平衡难以预测。建议以3年为产品承办期，实现结余跨年滚存，亏损跨年弥补，以长周期运营缓释短期收支波动效应，既避免了盲目冲动扩大保障范围的过激现象，也有利于根据每年运行情况完善产品方案，以期在完整运行周期内实现“收支平衡、保本微利”的目标。
2．立足就医需求优化保障范围
保重病、保大病是普惠型商业健康保险的重要内容和内在要求，保障范围设定应当充分契合城市基本医保和群众就医实际，突出产品对基本医保的错位保障功能。在“补”“普”“惠”上作足文章。“补”不仅是对基本医保的“补缺”，还要探索“补台”，促进以治疗为中心转向以健康为中心，实现商保“补链”。“普”是指更加亲民、便民，降低投保门槛，提高产品可及性，实现商保“强链”。“惠”不仅是要化解重大疾病费用风险，还要提供优质服务赋能健康，实现商保“延链”。
（三）多方联动，加强宏观政策，强化有效监督管理是可持续的保证
由银保监会和财税部门联合制定“普惠险规范性发展指导文件”，明确承保责任范畴、差额调剂或转接办法、企业盈亏平衡机制、企业准入和退出机制等。由医保部门牵头制定“普惠险发展规划”，鼓励提供包括医疗、康复、照护等在内的综合性健康保险服务，建立目标鲜明、层次清晰、功能明确的普惠险衔接制度；制定“普惠险社商融合运行规则”，明确地方医保部门和商保承办机构的协同机制、服务规程，制定普惠险绩效评估及应用办法，并建立“负面清单”将恶意宣传、违规经营、扰乱市场秩序等相关机构列入“负面清单”。强化资金管控，一方面，加强商保公司监督检查，指导商保公司建立完善费用管控和风险防控机制，确保商保公司能够根据商业健康保险的运作经验，做到资金使用规范、赔付到位；另一方面，强化多部门和行业协会监督检查力度，做好医保政策内的费用监管工作，依法查处不合理医疗行为以及违法违规行为，与商保公司依法依规共享监管查处信息。同时，商保公司应当健全信息公开披露制度，定期公布产品承保和赔付等运行报告，接受社会监督。
（四）深化协同，加深与医保体系合作加速社商融合的创新发展模式
普惠型商业健康保险打开了基本医 保与商业保险的合作壁垒，是继“大病医保”后的又一次社商合作机制创新，其促进健康保险市场繁荣有序发展，更是当下多层次医疗保障的重要探索道路；如何更好地发挥其“补”“普”“惠”特性，是加速社商融合，构建多层次医疗保障体系的重要方向。建议一方面，保险公司应以普惠型商业健康保险为契机，深度理解基本医保的管理逻辑和后续规划，以充分协同为宗旨，针对重大疾病、特种疾病、失能护理等精细化服务场景和多元化客户需求，紧盯产品端和服务端的薄弱环节，推陈出新商业健康保险产品，整合升级健康产业链条，强化各类健康保险的错位增补保障属性，做到“补缺”、“补台”、“补链”切实减少保险真空地带。另一方面，普惠型商业健康保险由于政府信用背书、积极介入，社会认可度高，极大程度增强了群众购买健康保险意识，不断提高公众对健康保险的感知度和认可度，弱化逆向选择效应，提升产品共济能力，促进市场良性发展。
作者：圆心惠保
相关推荐：
从“北京普惠健康保”看普惠型商业健康保险的问题和建议
从“江苏医惠保1号”看普惠型商业健康保险的探索与实践
从丽水“浙丽保”看普惠型商业健康险创新
从杭州“西湖益联保”看普惠型商业健康险发展
责任编辑：王进和
Copyright © 2017-2018